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Aquí no ha pasado nada o volver al futuro: el COVID-19 y la integración de los sistemas de salud

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  • Aquí no ha pasado nada o volver al futuro: el COVID-19 y la integración de los sistemas de salud


    El COVID-19 ha afectado drásticamente a los sistemas sanitarios del mundo, generando incertidumbre para el futuro de la salud y más allá. Lo que es seguro, sin embargo, es que todos los sistemas de salud evidentemente enfrentan una “nueva normalidad” en su camino hacia la cobertura universal de salud (CSU) y para ser más resilientes frente a futuras presiones. Sin embargo, si los países no enfrentan las debilidades crónicas, particularmente la fragmentación profunda que afecta a muchos sistemas de salud, el incremento de su resiliencia y el logro de la CSU seguirá eludiéndolos




    La pandemia ha desnudado muchas debilidades en los sistemas de salud. Un desafío subyacente surge de que muchos proveedores y profesionales trabajan en distintos marcos – hogar/comunidad, salud pública, atención primaria, hospital – que operan de manera aislada, muchas veces sin una visión o información compartidas o un plan de ataque coordinado. En muchos países, el legado de la separación de hospitales, atención primaria y salud pública – muchas veces supervisados por organizaciones y unidades administrativas separadas – contribuye a esta disfunción sistémica y desafía su capacidad para hacer frente a la pandemia. Aunque cada uno tiene un papel central a desempeñar, muchas veces actúan como jugadores independientes: el resultado es un sistema que es menos que la suma de sus partes.




    En tiempos normales, esta fragmentación crónica causa atención discontinua y duplicada, en que se ignora a la atención primaria, los hospitales están saturados y los proveedores públicos y privados trabajan aislados, todo lo cual contribuye a un nivel de atención debajo de estándar y a la pérdida de confianza ciudadana en los sistemas de salud. Adicionalmente, el COVID-19 ha profundizado las consecuencias desastrosas de la fragmentación en esta situación de emergencia. Los países están teniendo muchas dificultades para coordinar la prevención, la evaluación, el seguimiento de contactos y el tratamiento a lo largo de múltiples establecimientos de salud que deben proveer servicios oportuna y efectivamente. La flagrante falta de coordinación y comunicación entre los proveedores y las organizaciones de salud se ha traducido en respuestas caóticas al virus y en niveles groseramente inadecuados de diagnóstico y tratamiento de pacientes.




    ¿El Covid-19 presenta una oportunidad de aprendizaje para rediseñar los sistemas de salud de forma que puedan coordinar mejor a los actores y los recursos para hacer frente a los desafíos actuales y futuros?



    Las funciones de la salud pública y de la atención primaria deben estar integradas con los hospitales y en atención de emergencia para proveer y gestionar un continuo de acciones coordinadas que sigan al paciente desde la detección hasta el seguimiento y apoyo post-tratamiento. Los sistemas de atención médica y de salud pública ya están probando nuevas maneras de operar para involucrar a las comunidades y a los proveedores para hacer una mejor gestión de las trayectorias de los pacientes a lo largo del sistema de salud y para interactuar con actores externos al sistema. La experimentación es ubicua, y como respuesta a la emergencia se están implementando en semanas nuevos modelos de atención y de coordinación que hubiera tardado años acordar, lo que representa una enorme oportunidad para un aprendizaje compartido. Un estudio reciente del Joint Learning Network, un consorcio de más de 30 países, identificó un conjunto de temas que los países querrían explorar para fomentar la coordinación en distintos marcos de atención para lidiar con casos de COVID-19 y otros casos, incluyendo el fortalecimiento de los sistemas de derivación, el mantenimiento de servicios esenciales, generar guías de gestión de casos e invertir en facilidades de “respuesta rápida” y en tele-salud.




    El desafío fundamental para hacer frente a la fragmentación es proveer una gestión coordinada de casos que abarque múltiples tipos de proveedores, vinculando al mismo tiempo la atención con servicios sociales basados en la comunidad y servicios esenciales de salud pública. A través de una revisión preliminar de blogs, webinars e informes de prensa, además de discusiones informales con profesionales, hemos identificado una cantidad de abordajes prometedores y muchas veces relacionados de países y de sistemas de salud. A continuación incluimos solo algunos ejemplos, categorizados en cuatro temas interconectados.Estructurar protocolos y guías de atención para los pacientes.




    Para reducir la carga de los hospitales, varios países han diseñado e implementado protocolos nuevos (en lugar de o además de montar instalaciones nuevas.) En Medellín, Colombia, que ha sido muy exitosa conteniendo la difusión del virus, los pacientes sospechosos de tener COVID-19 son testeados en sus hogares por trabajadores de la salud; los que resultan positivos reciben oxímetros para monitorear sus niveles de oxígeno en sus hogares y el oxígeno es entregado por enfermeros en la medida que sea necesario. Con este modelo se reservan las valiosas camas de hospital para los casos más severos. En los EE.UU., la Cambridge Health Alliance (CHA), un sistema de salud que brinda servicios a 130.000 pacientes de ingresos bajos, ha implementado un protocolo de gestión comunitaria integral para COVID-19 que incluye una vinculación activa con poblaciones de riesgo, triage remoto y equipos multidisciplinarios para gestionar remotamente los casos de COVID-19 posibles y confirmados en sus hogares.




    Aumento rápido de la escala de la tele-salud.



    Ha habido un impulso global para expandir rápidamente la tele-medicina para el apoyo en casos de COVID-19 leves a moderados y también para apoyar la continuidad de la atención de casos que no son de COVID-19, especialmente en afecciones crónicas. Por ejemplo, el Hospital Universitario Aga Khan, en Nairobi, Kenia, montó rápidamente una línea telefónica directa para COVID-19, así como un sistema de triage telefónico para todos los pacientes. El sistema de triage es operado por enfermeros que evalúan remotamente a los pacientes por síntomas de COVID-19 y también programan citas de tele-salud para la atención de casos que no son de COVID-19. En Uruguay, el Ministerio de Salud desarrolló un cuestionario online de evaluación de COVID-19 integrado con Facebook y WhatsApp, además de la app móvil Coronavirus UY, que ofrece seguimiento por tele-medicina (video o audio) para casos clínicos de COVID-19 que no requieren de hospitalización.




    Vinculación con proveedores de servicios sociales.



    El COVID-19 ha expuesto y exacerbado desafíos relacionados con el acceso a la atención de la salud mental y al empleo, a la inseguridad alimentaria y habitacional, entre otros. En la Universidad de Wuhan, en China, un equipo multidisciplinario de trabajadores sociales, trabajadores de la comunidad, trabajadores médicos y voluntarios implementaron un modelo de intervención basado en la comunidad que gestionó los casos de COVID-19 a partir del riesgo del paciente. A partir de intervenciones de tele-salud, se acercaban a las personas para proveer educación de salud, evaluaciones online, coordinación de voluntarios, intervención de crisis y acompañamiento psicológico. En los EE.UU., como parte de la ya mencionada iniciativa de gestión de la CHA, equipos del proveedor conectan a los pacientes con servicios de apoyo social basados en la comunidad para alimentos, vivienda, violencia doméstica, etc.




    Establecimiento de centros específicos intermedios.



    Desde el comienzo, Corea fue un innovador temprano en respuesta al COVID-19. Hacia mediados de marzo, el gobierno había montado 12 Centros de Tratamiento Comunitario (CTCs) independientes para asilar y monitorear a las pacientes con COVID-19 leve, con el doble objetivo de liberar las escasas camas de hospital y reducir al mismo tiempo la transmisión comunitaria. En cada CTC, un equipo local de médicos, doctores de la salud pública, enfermeros y asistentes monitorean pacientes dos veces por día, brindando atención de baja complejidad y transfiriendo pacientes con síntomas severos al hospital. En Marzo, 2020, un informe reportó que de 309 pacientes ingresados a un CTC, solo siete debieron ser transferidos a un hospital. Mientras tanto, Liberia, a pesar de considerables restricciones de recursos, aprovechó su experiencia reciente gestionando el brote de Ébola de 2015 para establecer Centros de Observación Precautoria (POCs) para monitorear contactos de alto riesgo de pacientes confirmados de COVID-19 que tendrían dificultades para aislarse en el hogar. Recientemente, se montó un nuevo POC en una escuela convertida en apenas una semana.




    La nueva normalidad en salud se trata de aprender de la experiencia del COVID-19 para “remodelar” los sistemas de salud para enfrentar los desafíos existentes que han sido exacerbados por la pandemia. Los esfuerzos de emergencia delineados arriba, aunque muchas veces parciales, subrayan tanto la necesidad de superar la fragmentación como las innovaciones adoptadas para trabajar cruzando los compartimentos estancos en medio de una pandemia. A medida que los países comiencen a confrontar esta nueva normalidad, extender estas iniciativas y construir a partir de ellas podría conducir a los sistemas de salud hacia un futuro más integrado. Estas mejores estructurales podrían reducir la fragmentación crónica aumentando al mismo tiempo la resiliencia de los sistemas para enfrentar el próximo gran shock. Si se actúa en esta línea, estos cambios podrían ser algo para rescatar de esta pandemia.




    Artículo originalmente publicado en: https://www.acesoglobal.org/2020/07/...m-integration/









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